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パーソナル問診票
消化器系のがんは予防と早期発見・早期治療が大切です。
一つでもチェックのついた方は、お気軽にご相談ください。
パーソナル問診票
食道、胃、十二指腸に異常
胃がん検診異常(内視鏡、ABC検診、ピロリ菌、ペプシノゲン)
大腸がん検診異常(便潜血)
腫瘍マーカー高値(CEA、CA19-9、SCC等)
貧血
酸っぱい、苦い水がこみ上げる
胸焼け、焼けるような胸痛
食道に異和感、つかえ感
胃痛
胃が張る、食欲はあるが膨満感で食べられない、食べたものが消化されない感じがする
胃もたれ、胃が重い
吐き気、むかつき
お腹が痛む、しぶる
お腹が張る
便秘
便が出きらない感じがする(残便感)
下痢
便が細い
血便、粘血便
排便時に出血
黒色便
体重が減ってきた
貧血が進んできた
白眼が黄色、尿の色が濃い
大腸がん、胃がんを治療したことがあるが、最近内視鏡検査を受けていない
大腸ポリープと診断されたことがあるが、最近内視鏡検査を受けていない
ピロリ菌または胃炎と診断されたことがあるが、最近内視鏡検査を受けていない
ピロリ菌除菌をしたが、最近内視鏡検査を受けていない
血縁に大腸がん、胃がんがあるが、内視鏡検査を受けていない
習慣的に飲酒、喫煙があるが、内視鏡検査を受けていない
40歳以上で胃・大腸がん検診または内視鏡検査を受けていない
お気軽にご相談ください
初診の方へ
予め問診票をプリントの上、御記入頂き、初診時に受付にお持ち下さい。
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